Bestelformulier - Liefdeshoroscoop € 18,50

Gegevens van de besteller:
  Man Vrouw
Achternaam:
Voorletters:
Straat + huisnr:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
E-mailadres:
Telefoon:
 
Gegevens voor de horoscoop:
  Man Vrouw
Achternaam:
Voornamen:
Roepnaam:
Geboortedatum: - - (dd-mm-jjjj)
Geboortetijd: : (uu:mm)
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Opmerkingen:
Ik machtig Mercurius Astro Services het verschuldigde bedrag van € 18,50 automatisch van mijn rekening af te schrijven en ontvang bij mijn horoscoop gratis een hanger met mijn sterrenbeeldedelsteen t.w.v. € 6,95.
(Post)bankrekeningnummer:
Ik betaal binnen 10 dagen na ontvangst van de horoscoop door middel van een acceptgiro en ontvang dus GEEN gratis hanger met sterrenbeeldedelsteen.